WholeCare HMO Platinum $20€¦ · WholeCare HMO Platinum $20 El objetivo de esta matriz es que se la use como ayuda para comparar sus beneficios de cobertura; pero es sólo un resumen - [PDF Document] (2023)

Grupo de Pequeñas Empresas de California Health Net ofCalifornia, Inc. (Health Net)

Resumen del Plan

WholeCare HMO Platinum $20 El objetivo de esta matriz es que sela use como ayuda para comparar sus beneficios de cobertura; peroes sólo un resumen.

Para obtener una descripción detallada de los beneficios y laslimitaciones de la cobertura, se debe consultar la

Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC).

Para encontrar qué proveedores están disponibles en la red deproveedores WholeCare HMO, use Búsqueda de Proveedores enwww.healthnet.com.

Descripción del beneficio Responsabilidad del/de los afiliado/sMáximo ilimitado de por vida ✓ Máximos del plan Deducible por añocalendario (individual/familiar) N/A Desembolso máximo(individual/familiar) $3,000 / $6,000 Servicios profesionales1

Visita al consultorio $20 Consulta con un especialista $40Servicios de telesalud a través de Teladoc2 $0 MinuteClinic3 $20Procedimientos de Laboratorio/Rayos X $10 / $10 Terapia derehabilitación y habilitación $20 Servicios de radiología compleja(imágenes por resonancia magnética[MRI], tomografías [CT],tomografías por emisión de positrones [PET])

$150

Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientesambulatorios (sólo cargos del centro quirúrgicoambulatorio/hospital)

$200 / $500

Servicios hospitalarios Hospital para pacientes internados $700por cada admisión Centro de enfermería especializada $25 por díaServicios de emergencia Sala de emergencias (sin copago si esadmitido) $150 Atención de urgencia $40 Servicios de saludmental/del comportamiento/para trastornos por abuso desustancias4

Servicios de Salud mental/del comportamiento/para trastornos porabuso de sustancias (pacientes hospitalizados)

$700 por cada admisión

Servicios de Salud mental/del comportamiento/para trastornos porabuso de sustancias (visita al consultorio para pacientesambulatorios)

$20

Otros servicios Equipo médico duradero 20% Acupuntura(médicamente necesaria)5 $10 Cobertura para medicamentos querequieren receta médica6,7

Deducible por medicamentos que requieren receta médica(individual/familiar)

$0

Medicamentos que requieren receta médica del Nivel 1/Nivel2/Nivel3 (suministro para un período de hasta 30 días surtidoa través de una farmacia participante)6

$5 / $30 / $50

Medicamentos del Nivel 48 30% Cobertura dental pediátrica9

Servicios preventivos y de diagnóstico $0 Cobertura de la vistapediátrica10

Examen de la vista de rutina $0 Anteojos (se aplicanlimitaciones) $0

(notas al pie en el reverso)

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1Los servicios de atención preventiva están cubiertos para niñosy adultos, según las indicaciones de su médico, de acuerdo con laspautas establecidas por las recomendaciones de Grado A y B delGrupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU.; lasrecomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación(por sus siglas en inglés, ACIP) que fueron adoptadas por losCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sussiglas en inglés, CDC), y las pautas para bebés, niños,adolescentes y el cuidado de la salud preventivo de la mujerrespaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud(por sus siglas en inglés, HRSA). Los servicios de atenciónpreventiva incluyen, pero no se limitan a, evaluaciones periódicasde salud, vacunas, procedimientos de diagnóstico preventivos, comoservicios de atención preventiva para el embarazo, y exámenespreventivos de la vista y la audición, prueba de detección delvirus del papiloma humano (por sus siglas en inglés, HPV) aprobadapor la Administración federal de Medicamentos y Alimentos (por sussiglas en inglés, FDA) y la opción de una prueba de detección decáncer de cuello uterino aprobada por la FDA. Se cubrirá unextractor de leche materna y los suministros necesarios para su usoen cada embarazo sin costo para la afiliada. Determinaremos el tipode equipo, si se deberá alquilar o comprar y el proveedor que loproporciona.

2Health Net tiene un contrato con Teladoc para brindar serviciosde telesalud para problemas médicos, trastornos mentales yafecciones de dependencia de sustancias químicas. Los servicios deTeladoc no tienen el objetivo de reemplazar los servicios de sumédico, sino que constituyen un servicio suplementario. Losservicios de telesalud que no son proporcionados por Teladoc noestán cubiertos. Los servicios de consulta de Teladoc no cubren:servicios de especialistas, ni recetas para sustancias controladaspor la Administración para el Control de Drogas (por sus siglas eninglés, DEA) medicamentos no terapéuticos u otros medicamentosdeterminados que pueden ser perjudiciales debido a la posibilidadde abuso.

3No hay MinuteClinics disponibles en todos los condados deCalifornia. Para obtener las ubicaciones más actualizadas, consultewww.minuteclinic.com.

4Los beneficios son administrados por MHN Services, una compañíaafiliada de servicios administrativos de salud del comportamiento,que proporciona servicios de salud del comportamiento.

5El cuidado de acupuntura es administrado por American SpecialtyHealth Plans of California, Inc., una subsidiaria de AmericanSpecialty Health Incorporated (ASH).

6Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médicason: Nivel 1 – La mayoría de los medicamentos genéricos y de marcapreferidos de bajo costo. Nivel 2 – Medicamentos genéricos nopreferidos; medicamentos de marca preferidos; o medicamentosrecomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (por sussiglas en inglés, P&T) del plan según la seguridad, la eficaciay el costo del medicamento. Nivel 3 – Medicamentos de marca nopreferidos; medicamentos recomendados por el Comité de P&Tsegún la seguridad, la eficacia y el costo del medicamento; omedicamentos que por lo general tienen una alternativa terapéuticapreferida y habitualmente menos costosa en un nivel más bajo.

7Los medicamentos preventivos y los anticonceptivos para lamujer aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos(FDA) están cubiertos sin cargo para el afiliado. Los medicamentospreventivos son medicamentos de venta libre recetados omedicamentos que requieren receta médica que se utilizan a efectosde la salud preventiva de acuerdo con las recomendaciones de gradoA y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU.Los anticonceptivos cubiertos son anticonceptivos para la mujeraprobados por la FDA que se encuentran disponibles en forma demedicamentos de venta libre, o bien, que sólo están disponibles conuna receta. Si se despacha un medicamento de marca, y unmedicamento genérico equivalente se encuentra comercialmentedisponible, usted deberá pagar la diferencia del costo entre elmedicamento genérico y el medicamento de marca. No obstante, si unmedicamento de marca es médicamente necesario y el médico obtienela autorización previa de Health Net, entonces el medicamento demarca se despachará sin cargo. Los anticonceptivos vaginales,orales, transdérmicos y de emergencia están cubiertos conforme albeneficio de medicamentos que requieren receta médica. Los DIU, asícomo los anticonceptivos implantables e inyectables están cubiertos(cuando son administrados por un médico) conforme al beneficiomédico.

8Los medicamentos del Nivel 4 incluyen: Medicamentos para loscuales la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o elfabricante del medicamento limitan la distribución a farmaciasespecializadas; o cuya autoadministración requiere capacitación,control clínico; o que fueron fabricados mediante el uso de labiotecnología; o para los que el costo del plan (libre dereembolsos) es mayor de $600. Los medicamentos auto inyectables(distintos de la insulina) se consideran medicamentosespecializados. Los medicamentos especializados requierenautorización previa y deben surtirse en un proveedor deespecialidades farmacéuticas contratado. Los medicamentos del Nivel4 tendrán un copago y coseguro máximo de $250 por una recetaindividual de un suministro para un período de hasta 30 días.

9Los planes dentales pediátricos son ofrecidos y administradospor Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP). DBP no estáafiliada a Health Net. Se cubren beneficios dentales pediátricosadicionales. Consulte la EOC del plan para obtener detalles.

10Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, unpanel de proveedores de servicios de la vista, para administrar losbeneficios de servicios de la vista pediátricos.

Los planes HMO de Health Net son ofrecidos por Health Net ofCalifornia, Inc. Health Net of California, Inc. y Managed HealthNetwork, LLC (MHN) son subsidiarias de Health Net, Inc. La familiade compañías de MHN incluye Managed Health Network (CA) y MHNServices, LLC. Managed Health Network es una marca de servicioregistrada de Managed Health Network, LLC. Health Net es una marcade servicio registrada de Health Net, Inc. Todas las demás marcascomerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendopropiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechosreservados.

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Aviso de No Discriminación Además de los requisitos de nodiscriminación del Estado de California (según lo descrito en losdocumentos de cobertura de beneficios), Health Net of California,Inc. (Health Net) cumple con las leyes federales aplicables sobrederechos civiles y no discrimina, no excluye a las personas ni lastrata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad,ascendencia, religión, estado civil, género, identidad sexual,orientación sexual, edad, discapacidad o sexo.

Health Net: • Proporciona aparatos y servicios gratuitos a laspersonas con discapacidades para que se comuniquen

eficazmente con nosotros, como intérpretes calificados delenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letragrande, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyoidioma principal no es el inglés, como intérpretes calificados einformación escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame al Centro de Comunicación conel Cliente de Health Net al: Afiliados a Planes Individuales yFamiliares (IFP) Del Intercambio/Covered California 1-888-926-4988(TTY: 711) Afiliados a Planes Individuales y Familiares (IFP) Fueradel Intercambio 1-800-839-2172 (TTY: 711) Solicitantes de PlanesIndividuales y Familiares (IFP) 1-877-609-8711 (TTY: 711) Planes deGrupo a través de Health Net 1-800-522-0088 (TTY: 711)

Si considera que Health Net no proporcionó estos servicios oejerció algún otro tipo de discriminación en función de una de lascaracterísticas antes mencionadas, puede presentar una queja formalllamando al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net alnúmero que se indica más arriba y diciéndoles que necesita ayudapara presentar una queja formal. El Centro de Comunicación con elCliente de Health Net está disponible para ayudarle a presentar unaqueja formal. También puede presentar una queja formal por correopostal, fax o correo electrónico:

Health Net of California, Inc. Appeals & Grievances PO Box10348 Van Nuys, CA 91410-0348 Fax: 1-877-831-6019 CorreoElectrónico: [emailprotected](Afiliados) o

[emailprotected](Solicitantes)

Si su problema de salud es urgente, si ya presentó una quejaante Health Net of California, Inc. y no está conforme con ladecisión o si han transcurrido más de 30 días desde que presentó laqueja ante HealthNetof California, Inc., puedepresentar un Formulario de Revisión Médica Independiente/Quejasante el Departamento de Atención Médica Administrada (por sussiglas en inglés, DMHC). Para presentar un formulario de quejas,puede llamar a la Mesa de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219 (TDD:1-877-688-9891) o visitar www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint. Siconsidera que se le ha discriminado por cuestiones de raza, color,nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, también puede presentaruna queja sobre derechos civiles ante el Departamento de Salud yServicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de DerechosCiviles (por sus siglas en inglés, OCR), de manera electrónica através del Portal de Quejas de la OCR, disponible enhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correopostal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services,200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). Hay formularios dequejas disponibles enhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net,Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net,Inc. Todos los derechos reservados. FLY020471SP00 (6/18)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaintmailto:[emailprotected]:[emailprotected]

SpanishServicios de idiomas sin costo. Puede solicitar unintérprete. Puede obtener el servicio de lectura de documentos yrecibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos alnúmero que figura en su tarjeta de identificación o comuníquese conel Centro de Comunicación Comercial de Health Net, al1-800-522-0088 (TTY: 711). Si adquirió la cobertura a través delmercado de California, llame al 1-888-926-4988 (TTY: 711). Paraobtener más ayuda, haga lo siguiente: Si está inscrito en unapóliza de seguro PPO o EPO de Health Net Life Insurance Company,llame al Departamento de Seguros de California, al 1-800-927-4357.Si está inscrito en un plan HMO o HSP de Health Net of California,Inc., llame a la línea de ayuda del Departamento de Atención MédicaAdministrada, al 1-888-HMO-2219.

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